Wer als Zahnarzt Patienten ordnungsgemäß behandelt und medizinisch einwandfreie Leistungen erbringt, wird kaum damit rechnen, dass die Abrechnung dieser Leistungen trotzdem den Vorwurf eines Betruges auslösen kann. Mit Urteil vom 9. Juli 2026 (3 StR 110/26) hat sich der Bundesgerichtshof mit einem Kooperationsmodell für Zahnarztpraxen beschäftigt. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob Zahnärzte tatsächlich „in freier Praxis“ tätig waren – oder ob die organisatorische und wirtschaftliche Ausgestaltung des Modells dieser Einordnung entgegenstand.
Die Unterscheidung klingt zunächst nach einer berufs- oder sozialrechtlichen Formalität. Strafrechtlich kann sie jedoch weitreichende Folgen haben.
Fehlt eine zwingende Voraussetzung für die Abrechnung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), können nach der sogenannten streng formalen Betrachtungsweise auch solche Leistungen einen Betrugsschaden begründen, die medizinisch notwendig waren, fachgerecht erbracht wurden und für die Patienten einen realen Wert hatten.
Im vom BGH behandelten Verfahren standen KZV-Zahlungen von insgesamt 4.332.405,05 Euro im Raum. Daneben ging es um den Vorwurf nicht abgeführter Sozialversicherungsbeiträge und damit um eine mögliche Strafbarkeit nach § 266a StGB.
Der BGH hob den Freispruch des Landgerichts Düsseldorf auf und verwies die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an eine andere Strafkammer zurück – mit deutlichem Hinweis, dass das nun zuständige Gericht sowohl eine Strafbarkeit wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB), aber auch – und dies ist besonders bemerkenswert – auch eine Strafbarkeit wegen Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) entgegen der Auffassung des Landgerichts Düsseldorf vorliegt.
Worum ging es?
Der Angeklagte war Geschäftsführer einer Gesellschaft, die ein einheitliches Konzept für Zahnarztzentren entwickelt hatte. An verschiedenen Standorten wurden eigene Betriebsgesellschaften gegründet. Die dort tätigen Zahnärzte wurden als „Praxisleiter“ eingesetzt und auf Grundlage von Kooperationsvereinbarungen tätig.
Auf den ersten Blick sprach einiges für Selbstständigkeit: Die Zahnärzte erhielten kein klassisches Festgehalt, sondern waren mit bis zu 30 Prozent am Umsatz der jeweiligen Praxis beteiligt. Sie konnten Öffnungszeiten verändern, ihren Urlaub planen und waren in ihren konkreten Behandlungsentscheidungen grundsätzlich frei. Auch die Arbeitsabläufe innerhalb der Praxis konnten sie teilweise selbst bestimmen.
Bei genauerem Hinsehen zeigte sich jedoch eine andere Seite des Modells.
Die Praxisräume, die Einrichtung und weitgehend auch das Personal wurden von den jeweiligen Betriebsgesellschaften gestellt. Die Einnahmen aus der Behandlung von Kassen- und Privatpatienten gingen auf Konten der Gesellschaften ein, auf die die Praxisleiter regelmäßig keinen Zugriff hatten. Auch die Außendarstellung war zentral organisiert. Die Praxen verwendeten eine einheitliche Marke, Werbematerialien und einheitliche Arbeitskleidung. Darüber hinaus bestanden zentrale Praxisstandards.
Besonders auffällig war die Laborauswahl: Zwar sollten die Zahnärzte insoweit grundsätzlich frei sein. Die Zentrale wirkte jedoch darauf hin, Zahnersatz über ein bestimmtes Unternehmen zu beziehen. Nach den Feststellungen des Landgerichts wäre eine konsequente Weigerung eines Praxisleiters letztlich mit der Beendigung des Kooperationsvertrages beantwortet worden. In einem Fall wurde ein Kooperationsvertrag tatsächlich gekündigt, nachdem eine Zahnärztin wiederholt andere Labore beauftragt hatte.
Die Kernfrage: Wann arbeitet ein Zahnarzt in „freier Praxis“?
Genau diese Frage steht im Zentrum der BGH-Entscheidung.
Nach § 32 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV muss ein Vertragszahnarzt seine vertragszahnärztliche Tätigkeit persönlich „in freier Praxis“ ausüben. Dafür genügt es nicht, einen Vertrag mit der Überschrift „Kooperationsvertrag“ abzuschließen oder den Zahnarzt darin als „selbstständig“ zu bezeichnen. Die Bezeichnung eines Vertrages kann die tatsächliche Umsetzung also nicht „korrigieren“.
Entscheidend sind deshalb die tatsächlichen Verhältnisse.
Die Tätigkeit in freier Praxis zeichnet sich insbesondere durch folgende Punkte aus:
Erstens muss der Zahnarzt wirtschaftlich selbstständig sein. Er muss also grundsätzlich an den Chancen seiner Tätigkeit teilhaben, zugleich aber auch deren wirtschaftliche Risiken tragen.
Zweitens muss er über ausreichende berufliche und persönliche Handlungsfreiheit verfügen.
Der BGH betont dabei einen Punkt, der für Kooperationsmodelle ebenfalls wichtig ist: Zur wirtschaftlichen Selbstständigkeit kann auch gehören, dass der Zahnarzt an dem von ihm mitgeschaffenen Praxiswert beteiligt ist. Gemeint ist damit nicht nur das Inventar. Eine gut laufende Praxis entwickelt einen immateriellen Wert – etwa durch ihren Patientenstamm, ihre Marktstellung und ihren sogenannten „Goodwill“. Wer über Jahre eine Praxis aufbaut, aber beim Ausscheiden wirtschaftlich nichts von diesem mitgeschaffenen Wert verwerten kann, ist nach Auffassung des BGH möglicherweise gerade nicht in dem erforderlichen Maße unternehmerisch selbstständig.
Bei den vom Landgericht festgestellten Verhältnissen sah der BGH erhebliche Probleme.
Die Zahnärzte konnten beim Ende ihrer Tätigkeit den von ihnen mitgeschaffenen Praxiswert nicht verwerten. Räume und Einrichtung gehörten wirtschaftlich zur Unternehmensstruktur. Die Mitarbeiter waren überwiegend bei den Betriebsgesellschaften beschäftigt. Auch die Praxisbezeichnung beziehungsweise Marke stand den Praxisleitern nicht zur freien Verfügung. Selbst der Patientenstamm konnte nach den Feststellungen nicht ohne Weiteres wirtschaftlich genutzt werden. Hinzu kam, dass die Praxisleiter regelmäßig keinen Zugriff auf die Konten hatten, auf denen die Honorare für ihre zahnärztlichen Leistungen eingingen. Damit fehlten wesentliche Elemente, die typischerweise dafür sprechen, dass jemand tatsächlich eine eigene Praxis auf eigene wirtschaftliche Rechnung führt.
Der BGH gelangte deshalb zu dem Ergebnis, dass die Feststellungen des Landgerichts dessen Annahme einer Tätigkeit „in freier Praxis“ nicht tragen konnten.
Warum führt die tatsächlich abhängige Beschäftigung zu einem Betrugsvorwurf?
An dieser Stelle wird die Entscheidung strafrechtlich besonders bedeutsam.
Bei einer Abrechnung gegenüber einer KZV erklärt der Abrechnende nicht nur: „Diese Behandlung hat stattgefunden.“ Mit der Abrechnung wird grundsätzlich zugleich erklärt, dass die rechtlichen Voraussetzungen für die Abrechnung erfüllt sind.
Fehlt eine solche Voraussetzung – hier möglicherweise die Leistungserbringung „in freier Praxis“ –, kann deshalb bereits die Einreichung der Abrechnung eine Täuschung im Sinne des § 263 StGB darstellen. Und hier greift die für medizinische Abrechnungsverfahren besonders einschneidende streng formale Betrachtungsweise. Diese führt dazu, dass ein formeller Abrechnungsformverstoß zu einer Unrichtigkeit der gesamten Abrechnung führt – und dies selbst dann, wenn die zahnärztliche Leistung vollumfänglich de lege artis erbracht wurde. Diese rein formelle Unrichtigkeit der Abrechnung wird in der Praxis regelmäßig für einen Betrugsvorwurf fruchtbar gemacht.
Fachgerecht behandelt – trotzdem voller Betrugsschaden?
Das ist häufig der Punkt, der für betroffene Ärzte und Zahnärzte besonders schwer nachvollziehbar ist.
Ein Patient wurde tatsächlich behandelt.
Die Behandlung war medizinisch notwendig.
Sie wurde lege artis durchgeführt.
Die Krankenkasse hätte für eine entsprechende Behandlung grundsätzlich Geld aufwenden müssen. Und trotzdem kann strafrechtlich ein Schaden in Höhe der gezahlten Vergütung angenommen werden.
Der Grund liegt darin, dass nach der Rechtsprechung bei bestimmten sozialrechtlichen Abrechnungssystemen nicht allein auf den tatsächlichen medizinischen Wert der Behandlung abgestellt wird. Entscheidend ist vielmehr auch, ob die Leistung unter Einhaltung der gesetzlichen und vertrags(zahn)ärztlichen Abrechnungsvoraussetzungen erbracht wurde.
Fehlt nur eine (!) zwingende Abrechnungsvoraussetzung, kann der Vergütungsanspruch insgesamt entfallen.
Strafrechtlich kann daraus folgen, dass der ausgezahlten Vergütung kein anrechenbarer wirtschaftlicher Wert gegenübergestellt wird – obwohl die Behandlung als solche fachgerecht durchgeführt wurde.
Das ist die besondere Schärfe der streng formalen Betrachtungsweise.
Welche Dimension diese Rechtsauffassung erreichen kann, zeigt der vom BGH entschiedene Fall besonders deutlich. Nach der Anklage waren Leistungen gegenüber den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen als „in freier Praxis“ erbracht abgerechnet worden, obwohl die Staatsanwaltschaft davon ausging, dass die Zahnärzte tatsächlich nicht in freier Praxis tätig gewesen seien. Die hierfür geleisteten Zahlungen beliefen sich laut Anklage auf insgesamt: 4.332.405,05 Euro. Daneben standen nicht abgeführte Sozialversicherungsbeiträge von insgesamt 15.754,32 Euro im Raum. Bereits aus diesen erheblichen Schadenssummen fordern Staatsanwaltschaften regelmäßig erhebliche Freiheitsstrafen.
Das verdeutlicht ein typisches Problem von Abrechnungsstrafverfahren: Eine zunächst unscheinbar wirkende Frage über die rechtliche Organisation einer Praxis kann aufgrund jahrelanger Abrechnungszeiträume zu außerordentlich hohen strafrechtlichen Schadenssummen führen – mit enormen Konsequenzen für eine mögliche Strafe. Neben die strafrechtliche Sanktion tritt in den vorbezeichneten Fällen auch der Widerruf der Approbation wegen Unzuverlässigkeit oder Unwürdigkeit.
Mitschwingende Gefahr einer Scheinselbstständigkeit und der Vorwurf des Veruntreuens und Vorenthaltens von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB)
Damit war das strafrechtliche Risiko des Kooperationsmodells aber noch nicht erschöpft. Wenn ein Zahnarzt nicht wirklich selbstständig tätig ist, stellt sich zusätzlich die Frage, ob er sozialversicherungsrechtlich als Arbeitnehmer anzusehen ist. Dann können Sozialversicherungsbeiträge geschuldet sein.
Wer als Arbeitgeber solche Beiträge nicht ordnungsgemäß abführt, kann sich nach § 266a StGB wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt strafbar machen.
Der BGH weist allerdings ausdrücklich darauf hin, dass die beiden Prüfungen nicht vollständig identisch sind:
Die Frage, ob ein Zahnarzt „in freier Praxis“ im Sinne der Zahnärzte-ZV tätig ist, und die Frage, ob eine selbstständige Tätigkeit oder eine Beschäftigung im sozialversicherungsrechtlichen Sinne vorliegt, sind rechtlich voneinander zu unterscheiden. Die Kriterien überschneiden sich jedoch erheblich.
Für die Abgrenzung zwischen Selbstständigkeit und Beschäftigung spielen insbesondere das eigene Unternehmerrisiko, eine eigene Betriebsstätte, die Verfügung über die eigene Arbeitskraft sowie die Freiheit bei Tätigkeit und Arbeitszeit eine wichtige Rolle.
Deshalb kann dasselbe Kooperationsmodell strafrechtlich gleich an zwei Stellen problematisch werden: Einerseits wegen möglicherweise unberechtigter KZV-Abrechnungen als Tätigkeit „in freier Praxis“ und damit wegen Betruges nach § 263 StGB. Andererseits wegen möglicherweise nicht abgeführter Sozialversicherungsbeiträge und damit wegen § 266a StGB.
„Aber der Zahnarzt konnte doch selbst entscheiden“ – das genügt nicht zwingend!
Gerade bei Ärzten und Zahnärzten darf außerdem nicht vorschnell aus medizinischer Entscheidungsfreiheit auf Selbstständigkeit geschlossen werden. Ein angestellter Zahnarzt kann selbstverständlich ebenfalls weitgehend eigenständig darüber entscheiden, welche Behandlung medizinisch erforderlich ist. Der BGH weist ausdrücklich darauf hin, dass bei sogenannten Diensten höherer Art die klassische Weisungsgebundenheit eines Arbeitnehmers deutlich abgeschwächt sein kann.
Mit anderen Worten: Ein Zahnarzt muss keinen Chef neben dem Behandlungsstuhl stehen haben, der ihm jeden einzelnen Arbeitsschritt vorgibt, um rechtlich Arbeitnehmer sein zu können.
Entscheidend ist die Gesamtstruktur der Tätigkeit:
Wer stellt Räume und Geräte?
Wer beschäftigt das Personal?
Wer verfügt über die Einnahmen?
Wer bestimmt die wirtschaftliche Organisation?
Wer trägt Verluste?
Wer profitiert von einer Wertsteigerung der Praxis?
Was bleibt dem Zahnarzt, wenn der Kooperationsvertrag morgen gekündigt wird?
Gerade die letzte Frage kann nach der Entscheidung des BGH erhebliche Bedeutung haben.
Was bedeutet das Urteil für Praxisinhaber und Kooperationsmodelle?
Die Entscheidung betrifft keineswegs nur große Zahnarztketten. Ähnliche Fragen können sich überall stellen, wo Ärzte oder Zahnärzte nicht klassisch angestellt werden, sondern über Kooperations-, Beteiligungs-, Honorar- oder Praxisleitermodelle in eine bestehende Unternehmensstruktur eingebunden sind.
Problematisch kann insbesondere eine Kombination mehrerer Faktoren sein: Die Gesellschaft stellt Räume, Geräte und Personal; sie vereinnahmt sämtliche Honorare; der Arzt erhält lediglich einen prozentualen Anteil; Marke und Patientenstruktur verbleiben beim Unternehmen; zentrale Vorgaben bestimmen wesentliche wirtschaftliche Abläufe; und mit Beendigung des Vertrages verliert der Arzt faktisch seine gesamte berufliche Grundlage. Einzelne dieser Punkte machen ein Kooperationsmodell noch nicht automatisch unzulässig.
Entscheidend ist die Gesamtbetrachtung.
Vor diesem Hintergrund sollten nun auch bestehende und geplante Kooperationsmodelle sowohl rechtlich als auch faktisch einer kritischen Prüfung unterzogen werden. Maßgeblich ist nicht allein, was im Vertrag steht, sondern insbesondere, wie die Zusammenarbeit im Praxisalltag tatsächlich organisiert und umgesetzt wird. Praxisinhaber und Unternehmen sollten daher prüfen, ob Vertragsgestaltung und tatsächliche Durchführung des Modells miteinander übereinstimmen und ob die wirtschaftliche, organisatorische und berufliche Stellung des Arztes tatsächlich die für eine selbstständige Tätigkeit erforderliche Eigenständigkeit erkennen lässt.
Was bedeutet das für ein laufendes Strafverfahren?
Wer mit dem Vorwurf des Abrechnungsbetruges oder des Vorenthaltens von Sozialversicherungsbeiträgen konfrontiert wird, sollte die zugrunde liegende Schadensberechnung nicht ungeprüft hinnehmen.
Gerade bei der streng formalen Betrachtungsweise können sich sehr hohe Schadenssummen ergeben, obwohl die medizinischen Leistungen tatsächlich und fachgerecht erbracht wurden.
In der Verteidigung muss deshalb unter anderem geprüft werden,
- welche konkrete Abrechnungsvoraussetzung verletzt worden sein soll,
- ob diese Voraussetzung tatsächlich fehlte,
- welche Erklärungen mit den jeweiligen Abrechnungen verbunden waren,
- wie das Kooperationsmodell tatsächlich praktiziert wurde,
- welche wirtschaftlichen Chancen und Risiken der Arzt oder Zahnarzt trug,
- ob tatsächlich eine abhängige Beschäftigung vorlag,
- welche Vorstellungen die Verantwortlichen von der rechtlichen Zulässigkeit des Modells hatten und
- welche Konsequenzen sich für die behauptete Schadenshöhe ergeben.
Gerade bei komplexen Kooperationsmodellen reicht eine isolierte strafrechtliche Betrachtung regelmäßig nicht aus. Gesellschaftsrecht, Vertragsarztrecht, Sozialversicherungsrecht, Berufsrecht und Strafrecht greifen ineinander.
Die Kanzlei Burgert Krötz Rechtsanwälte PartGmbB verteidigt Ärzte, Zahnärzte, Praxisinhaber und Verantwortliche medizinischer Unternehmen in Strafverfahren wegen Abrechnungsbetruges und wegen des Vorwurfs des Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt gem. § 266a StGB bundesweit. Ein maßgeblicher Schwerpunkt liegt auf Verfahren an der Schnittstelle zwischen Medizinrecht, Sozialversicherungsrecht und Wirtschaftsstrafrecht. Zudem vertreten wir auch parallel in berufsrechtlichen Auseinandersetzungen, die insbesondere mit Approbationsbehörden geführt werden.